Institutional Review Board- Human Research Protections (Konsèy Verifikasyon Enstitisyonèl- Pwoteksyon Rechèch Imen)

Kout Fòmilè Konsantman Siplemantè

Broward Health Medical Center

Broward Health Coral Springs

Broward Health Imperial Point

Broward Health North

Salah Foundation Children’s Hospital

Broward Health Weston

Community Health Services

Broward Health Physician Group

Itilize dokiman sa a lè li nesesè pou gen tradiksyon vèbal pou jwenn konsantman ki enfòme

Tit Etid la:

Yo te mande w patisipe nan yon rechèch. Anvan ou aksepte, anketè ki enplike nan etid sa dwe pale w de:

objektif, pwosedi ak dire rechèch la;

tout pwosedi ki eksperimantal;

tout risk, malèz previzib ki rezonab, ak benefis rechèch la;

tout lòt chwa pwosedi oswa trètman ki gen chans pou benefik ; ak

(v)	kijan y ap kenbe konfidansyalite.

Anketè (chèchè) a dwe pale w tou de:

tout konpansasyon oswa trètman medikal ki disponib si genyen yon blesi;

posiblite risk ki pa previzib;

(iii)	sikonstans anketè a ka kanpe patisipasyon w;

(iv)	tout lòt depans pou ou;

(v)	kisa k ap pase si w deside kanpe patisipasyon w;

(vi)	kilè y ap di w nouvo rezilta ki ka afekte volonte w pou patisipe; ak

(vii)	konbyen moun k ap nan etid la.

(viii) lè li aplikab, “Yon deskripsyon esè klinik sa a ap disponib sou http://www.ClinicalTrials.gov, jan Lalwa Etazini egzije l la. Sit entènèt sa a pap enkli enfòmasyon ki ka idantifye w. Pou pi plis, sit Entènèt la ap genyen ladan l yon rezime rezilta yo. Ou ka chèchè sit Entènèt sa a nenpòt lè."

(ix) kijan y ap itilize enfòmasyon pèsonèl ak sante ou pou objektif rechèch yo

Si w dakò patisipe, y ap ba w yon kopi dokiman sa a ki siyen ak yon rezime ekri rechèch la. Pou kesyon konsènan sekirite w ak patisipasyon w nan rechèch sa, kontakte: Chèchè a: nan

Pou kesyon konsènan dwa w yo antanke yon sijè rechèch, kontakte Broward Health Institutional Review Board (Konsèy Verifikasyon Enstitisyonèl Broward Health) la nan 954-355-4941. Wòl IRB a se pou fasilite trètman etik nan rechèch imen pou patisipan yo.

Patisipasyon w nan rechèch sa a volontè. Yo pap penalize w oswa ou pap pèdi benefis ou yo si ou refize patisipe oswa si ou deside kanpe.

PAJ SIYATI

Siyen dokiman sa a vle di yo te eksplike m etid rechèch la ki enkli enfòmasyon ki nan paj 1 an, vèbalman nan yon lang mwen ka konprann. Lè m siyen anba a, mwen dakò volontèman pou patisipe nan etid sa. Anplis, mwen otrize volontèman itilizasyon ak pataj enfòmasyon sante ki pwoteje pou rezon rechèch yo.

Siyati Patisipan an / Reprezantan ki Otorize Legalman

Non ki Ekri An Lèt Detache Patisipan an/ Reprezantan ki Otorize Legalman	Dat

Siyati Temwen San Patipri	(dwe pale pwòp lang sijè a kouramman)

Non Temwen san Patipri a An Lèt Detache	Dat

*TRANSLATOR SIGNATURE IS REQUIRED FOR NON-ENGLISH SPEAKING SUBJECT

__________________________________________________________________________________________

*Signature of Language Translator (required for non-English speaking subject).

__________________________________________________	___________________________

*Print Name of Language Translator	Date

*Investigator may serve as translator

_________________________________________________________________________________________________

Subject must be given a signed copy of this short form and a summary of the research. The actual IRB approved long version consent document(s) serve as the summary of the short form.

Investigator read below

Haitian Creole

Kout Fòmilè Siplemantè Revize 02/2015 Paj 1 nan 2

Kout Fòmilè Siplemantè Revize 02/2015 Paj 2 nan 2

1. Subject/subject legal representative sign short form document only

2. Impartial witness sign both short form and long version consent(s)

3. Investigator sign long version informed consent document only, unless investigator is also the language translator

4. Provide subject/subject legal representative both copies of signed long version consent and short form documents

5. *Non-English Speaking subject Only-short form document must be translated into subject own language.

Additional translator signature is required.

SAMPLE SHORT FORM WRITTEN CONSENT DOCUMENT

Smith, Robin

2015-02-24

Kace-IMGBrowardHealth