Centre médical Broward Health

Broward Health Coral Springs

Broward Health Imperial Point

Broward Health North

Hôpital pour enfants Salah Foundation

Broward Health Weston

Services de santé communautaire

Groupe de médecins Broward Health Group

Comité d'examen institutionnel -

Protections pour la recherche sur les êtres humains

Formulaire de consentement additionnel simplifié

Utilisez ce document lorsque la traduction orale est nécessaire pour obtenir le consentement éclairé

Nom de l'étude :

Vous êtes invité à participer à une étude de recherche. Avant que vous n’acceptiez, l’enquêteur impliqué dans cette étude doit vous informer :

(i)	des objectifs, des procédures et de la durée de la recherche ;

(ii)	de toute procédure qui est d'ordre expérimental ;

(iii)	de tout risque, malaise et avantage lié à la recherche et raisonnablement prévisible ;

(iv)	des procédures ou des traitements alternatifs potentiellement bénéfiques ; et

(v)	de la façon dont la confidentialité sera respectée.

L'enquêteur (chercheur) doit également vous renseigner sur :

(i)	toute indemnisation ou tout traitement médical disponible en cas de traumatisme ;

(ii)	la possibilité de risques imprévisibles ;

(iii)	les circonstances dans lesquelles l'enquêteur peut mettre un terme à votre participation ;

(iv)	tout coût supplémentaire que vous devrez supporter ;

(v)	les conséquences si vous décidez d’arrêter votre participation ;

(vi)	à quel moment vous serez informé de nouveaux résultats qui pourraient influer sur votre volonté de participer ;

(vii)	le nombre de personnes qui participeront à l'étude ;

(viii)	le cas échéant, « Une description de cet essai clinique sera disponible sur http://www.ClinicalTrials.gov, tel que requis par la loi des États-Unis. Le site Web ne contiendra aucune information qui permette de vous identifier. Tout au plus, le site Web comprendra un résumé des résultats. Vous pouvez consulter ce site Web à tout moment. » ; et

(ix)	la façon dont vos renseignements personnels et relatifs à votre santé seront utilisés dans le cadre de la recherche.

Si vous acceptez de participer, il vous sera remis une copie signée de ce document ainsi qu’un résumé écrit de la recherche.

Pour les questions concernant votre sécurité et votre participation à cette recherche, contactez : chercheur à

Pour toute question concernant vos droits en tant que sujet de recherche, contactez le comité d'examen institutionnel de Broward Health au 954-355-4941. Le rôle du CEI est de favoriser le traitement éthique des participants à la recherche sur les êtres humains.

Vous participez volontairement à cette recherche. Si vous refusez de participer ou décidez d'arrêter, vous ne serez pas pénalisé ni ne perdrez un quelconque avantage.

PAGE DE SIGNATURES

La signature de ce document signifie que cette étude de recherche, ainsi que les renseignements de la page 1 m'ont été expliqués oralement dans une langue que je peux comprendre. En signant ci-dessous, j'accepte volontairement de participer à cette étude. En outre, j'autorise volontairement l'utilisation et le partage des renseignements protégés relatifs à ma santé dans le cadre de la recherche.

______________________________________________________________________

Signature du participant / représentant légalement autorisé

________________________________________________ ____________________

Nom du participant / représentant légalement autorisé en majuscules	Date

______________________________________________________________________

Signature du témoin impartial (doit parler couramment la langue du participant)

_________________________________ __________ ____________________

Nom du témoin impartial en majuscules	Date

*TRANSLATOR SIGNATURE IS REQUIRED FOR NON-ENGLISH SPEAKING SUBJECT

__________________________________________________________________________________________

*Signature of Language Translator (required for non-English speaking subject).

__________________________________________________	___________________________

*Print Name of Language Translator	Date

*Investigator may serve as translator

_________________________________________________________________________________________________

Subject must be given a signed copy of this short form and a summary of the research. The actual IRB approved long version consent document(s) serve as the summary of the short form.

Investigator read below

French Short Form Formulaire additionnel simplifié révisé 02/2015 Page 1 de 2

1. Subject/subject legal representative sign short form document only

2. Impartial witness sign both short form and long version consent(s)

3. Investigator sign long version informed consent document only, unless investigator is also the language translator

4. Provide subject/subject legal representative both copies of signed long version consent and short form documents

5. *Non-English Speaking subject Only-short form document must be translated into subject own language.

Additional translator signature is required.

required

SAMPLE SHORT FORM WRITTEN CONSENT DOCUMENT

Smith, Robin

2015-02-24

NBHD