Broward Health Medical Center

Broward Health Coral Springs

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Broward Health Weston

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Broward Health Physician Group

Junta de Revisión Institucional - Protección de Seres Humanos Participantes en Investigaciones

Formulario Corto Complementario de Consentimiento

Úsese este documento cuando se requiera la traducción oral para obtener el consentimiento informado.

Título del estudio:

Se le solicita que participe de un estudio de investigación. Antes de brindar su consentimiento, el investigador del estudio deberá informarle:

(i)	los objetivos, procedimientos y duración de la investigación;

(ii) cualquier procedimiento que sea experimental;

(iii) cualquier riesgo, molestia y beneficio de la investigación que sea razonablemente esperable;

(iv) cualquier procedimiento o tratamiento alternativo beneficioso; y

(v) cómo se mantendrá la confidencialidad.

El investigador deberá además informarle:

(i)	cualquier indemnización o tratamiento médico si ocurre un daño;

(ii)	la posibilidad de riesgos impredecibles;

(iii) las circunstancias ante las cuales el investigador puede detener su participación;

(iv) cualquier costo agregado para usted;

(v)	qué sucede si usted decide dejar de participar;

(vi) cuándo se le dirá acerca de los nuevos hallazgos que pueden afectar su disposición de participar; y

(vii)	cuántas personas serán parte del estudio.

(viii)	cuando corresponda, “Estará disponible una descripción de este ensayo clínico en http://www.ClinicalTrials.gov, tal como lo requiere la Ley de los EE. UU. Este sitio web no incluirá información que pueda identificarlo. Como mucho, el sitio web incluirá un resumen de los resultados. Puede visitar este sitio web en cualquier momento”.

(ix) cómo será usada su información personal y de salud para propósitos de investigación.

Si está de acuerdo con participar, se le entregará una copia firmada de este documento y un resumen por escrito de la investigación.

Si tiene preguntas sobre su seguridad y participación en esta investigación, contacte al Investigador: a

Por preguntas sobre sus derechos como sujeto de investigación, contacte a la Junta de Revisión Institucional de la Salud de Broward al 954-355-4941. El papel de la Junta de Revisión Institucional consiste en promover el tratamiento ético de seres humanos participantes en estudios de investigación.

Su participación en esta investigación es voluntaria. No será sancionado o perderá beneficio alguno si se rehúsa a participar o decide dejar de hacerlo.

PÁGINA DE FIRMAS

Mi firma en este documento implica que este estudio de investigación, inclusive la información en la página 1, se me ha explicado de forma oral en un idioma que puedo entender. Con la firma debajo, brindo mi consentimiento voluntario para participar en este estudio. Además, yo autorizo de modo voluntario el uso de mi información de salud protegida, y a compartirla, para propósitos de investigación.

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Firma del participante/Representante legalmente autorizado

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Nombre del participante/Representante legalmente autorizado impreso Fecha

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Firma de testigo imparcial (debe hablar con fluidez el idioma del sujeto de participación)

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Nombre del testigo imparcial impreso Fecha

*TRANSLATOR SIGNATURE IS REQUIRED FOR NON-ENGLISH SPEAKING SUBJECT

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*Signature of Language Translator (required for non-English speaking subject).

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*Print Name of Language Translator	Date

*Investigator may serve as translator

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Subject must be given a signed copy of this short form and a summary of the research. The actual IRB approved long version consent document(s) serve as the summary of the short form.

Investigator read below

Spanish Short Form - Formulario Corto Complementario Revisado el 02/2015 Página 1 de 2

1. Subject/subject legal representative sign short form document only

2. Impartial witness sign both short form and long version consent(s)

3. Investigator sign long version informed consent document only, unless investigator is also the language translator

4. Provide subject/subject legal representative both copies of signed long version consent and short form documents

5. *Non-English Speaking subject Only-short form document must be translated into subject own language.

Additional translator signature is required.

required

SAMPLE SHORT FORM WRITTEN CONSENT DOCUMENT

Smith, Robin

2015-02-24

NBHD